NYILATKOZAT
 
a Gyvt. 21/B. § (1) bekezdés b)-d) pontja és a Gyvt. 21/B. § (2) bekezdése szerinti ingyenes vagy kedvezményes intézményi gyermekétkeztetés igénybevételéhez

1. Alulírott ........................... (születési név: .............................., születési hely, idő ................., ..... ... ... anyja neve: ..............................) ........................................ szám alatti lakos, mint a 
1.1. .................................... nevű gyermek (születési hely, idő ................., ..... ... ... anyja neve: ...................................................), 
1.2. .................................... nevű gyermek (születési hely, idő ................., ..... ... ... anyja neve: ...................................................),* 
1.3. .................................... nevű gyermek (születési hely, idő ................., ..... ... ... anyja neve: ...................................................),* 
szülője/más törvényes képviselője (a megfelelő aláhúzandó) a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/B. § (1) bekezdés b)-d) pontja és (2) bekezdése szerinti ingyenes vagy kedvezményes gyermekétkeztetés igénybevételét az alábbi jogcím alapján kérem, mivel a gyermek(ek):** 
a) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül ...... év .................. hónap ...... napjától,  
b) tartósan beteg vagy fogyatékos, 
c) családjában három vagy több gyermeket nevelnek,*** 
d) nevelésbe vételét rendelte el a gyámhatóság, vagy e) utógondozói ellátásban részesül. 
2. Az étkeztetés biztosítását 
□ kizárólag a déli meleg főétkezés, vagy 
□ a déli meleg főétkezés mellett egy kisétkezés, vagy 
□ a déli meleg főétkezés mellett két kisétkezés, vagy 
□ kollégiumi, externátusi ellátás esetén a következő étkezések: ........................................... 
vonatkozásában kérem. 
3. Kérem diétás étrend biztosítását: igen / nem (a választott lehetőség aláhúzandó!) a következő egészségi állapotra tekintettel:.................................................................... 

4. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, egyúttal hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a gyermekétkeztetés normatív kedvezményének igénybevételéhez történő felhasználásához. 
Dátum: ................................................ 
.................................................... 
az ellátást igénylő 
(szülő, más törvényes képviselő, nevelésbe vett gyermek esetén az ellátást nyújtó nevelőszülő, intézményvezető, utógondozói ellátott fiatal felnőtt esetén az ellátást igénylő) aláírása

* A pont csak akkor töltendő, ha az ugyanazon intézménybe járó több gyermeke után ugyanazon jogcímen igényli a szülő/más törvényes képviselő a normatív kedvezményt. Ha különbözik a jogcím, gyermekenként külön nyilatkozatot kell kitölteni. A gyermekek számának megfelelően a sorok értelemszerűen bővíthetőek. 
** A megfelelő pont jelölendő! 
*** A gyermekek számának meghatározásánál figyelembe veendő gyermekek köre: Az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező 18 éven aluli gyermek; a 25 évesnél fiatalabb, köznevelési intézményben nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, a nappali oktatás munkarendje szerint szervezett felnőttoktatásban részt vevő vagy felsőoktatási intézményben nappali képzésben tanuló gyermek és életkortól függetlenül a tartósan beteg vagy súlyos fogyatékos gyermek, kivéve a nevelőszülőnél ideiglenes hatállyal elhelyezett gyermek, valamint a nevelőszülőnél elhelyezett nevelésbe vett gyermek és utógondozói ellátásban részesülő fiatal felnőtt.